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Dr. Christoph Katzenschlager

Sehr geehrte(r) Patient(in) !

Bitte helfen Sie uns Ihre Krankengeschichte möglichst unkompliziert und anonym
zu erheben und füllen Sie die folgenden Fragen aus:

Adresse: ................................................................................................................

Telefonnummer(n): ................................................................................................

Arbeitgeber und dessen Adresse: .........................................................................

...............................................................................................................................

Hausarzt: ..............................................................................................................


Bekannte Erkrankungen (bitte ankreuzen, wenn es zutrifft):

O Hoher Blutdruck ..............        O Herzinfarkt (Jahr): ..........................................

O ZuckerkrankheitO Abgelaufener Schlaganfall (Jahr): ...................

O Sonstiges: .........................................................................................................


Hatte Sie jemals eine Operation im HNO-Bereich und, falls erinnerlich wann ?:

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Nehmen Sie ständig ein blutverdünnendes Mittel (z.B. Marcoumar, Sintrom,

Thrombo-ASS, Plavix, ...) ?: ....................................................................................

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Nehmen Sie Medikamente gegen hohen Blutdruck ?:

O JaO Nein

Haben Sie in den letzten Tagen Medikamente eingenommen (z.B. vom Hausarzt

verordnete Antibiotika oder Schmerzmittel ? Wenn ja, welche und

wie lange schon ?: ................................................................................................

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Aktueller Grund des Arztbesuches (in kurzen Worten) :

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Danke für Ihre Hilfe und möglichst angenehmen Aufenthalt in unserer Ordination!

Dr. Christoph Katzenschlager und sein Team